Для удаления похожих зубов вам потребуется всего лишь:
- миннесота
- серповидная гладилка для сепарации зубодесневого сосочка
- распатор
- прямой элеватор (рекомендую с зубчатым изгибом на конце)
- стандартный хирургический набор (пинцет, ножницы, иглодержатель, шприц)
⠀
Друзья, освоив данный протокол и алгоритм действий, вы с лёгкостью будете удалять такие зубы, а сам процесс будет вам приносить только удовольствие от работы.
Краткий разбор клинического случай пациента тотальной двучелюстной реабилитацией с использованием 4х имплантатов в области верхней и нижней челюсти.
⠀
Выбор данной методики обусловлен отсутствием большей части зубов, а зонах отсутствия зубов - явления атрофии, несостоятельностью твёрдых тканей и выраженным пародонтологическим статусом отсадочных зубов.
⠀
Помимо единичкой картины также были пожелания пациента, которые мы также учли, по максимально быстрой эстетической и функциональной реабилитации зубочелюстной системы.
⠀
Полный фотопротокол данной операции - в тг канале, пост от 5 и 8 декабря.
Дизайны разреза при удалении ретенированного и дистопированного зуба мудрости
⠀
1. Линейный разрез от дистальной стенки 7-ого зуба:
⠀
При поверхностном расположении зуба, ситуация, когда бугры прорезались через альвеолярную кость, но находится под слизистой оболочкой.
⠀
2. Линейный разрез, с внутри бороздковым продлением до середины 6-ого зуба и сепарацией зубодесневого сосочка:
⠀
При глубоком расположении зуба, когда бугры не прорезались через альвеолярную кость.
⠀
3. Дополнительный вертикальный линейный разрез от 6-ого зуба с целью формирования треугольного лоскута:
⠀
При глубоком расположении зуба, ограничении открывания рта, ригидности лоскута, отсутствии визуального контроля при доступе No 2.
Помимо вышеперечисленного инструментария вам понадобиться острые и хорошо пилящие боры Линдемана и повышающий наконечник (или турбинный наконечник).
⠀
Пишу информацию по борам, которыми пользуюсь каждый день, с помощью них вы распилите кость/зуб за 10-15 секунд:
⠀
1. Бор Линдемана - Komet Dental, твердосплавный бор с ZrN покрытием, очень износостойкий и острый. Мой топ на сегодня!
⠀
Артикул: H162STZ.314.016
⠀
2. Бор Линдемана - Komet Dental, зелёная маркировка. Длинна 28 и 33 мм
Очень долгое время им пользовался. До сих пор всегда в наличии.
⠀
Артикул: SP2008.314
⠀
3. Бор Линдемана - Komet Dental, синяя маркировка. Отлично подходит для создания тонких распилов, насечек между костью и зубом.
⠀
Артикул:
H254LE.314.012
H254E.314.012
⠀
Все артикулы написаны с учётом турбинного или повышающего наконечника.
Другие варианты авторских доступов к ретенированным и дистопированным зубам мудрости:
⠀
Разрез по Винтеру
Трапециевидный лоскут с вертикальным разрезом у дистального края 2-го моляра. Обеспечивает хороший доступ при умеренной ретенции.
⠀
Разрез по Пеллу и Грегори
Расширенный доступ с вертикальным разрезом в ретромолярной области. Подходит для глубокой горизонтальной ретенции.
⠀
Разрез по Хоксу
П-образный лоскут с вертикальным разрезом по центру коронки 2-го моляра. Универсальный доступ при средней сложности удаления.
⠀
Разрез по Малахову
Вертикальный разрез по середине или чуть дистальнее 2-го моляра. Часто используется в российской практике.
⠀
Разрез по Пискунову
Полулунный или линейный разрез без вертикального компонента. Применяется при поверхностной ретенции.
⠀
Разрез по Смольянинову
Расширенный трапециевидный доступ с вертикальным разрезом в ретромолярной области. Для сложных случаев, требующих остеотомии.
⠀
Разрез по Ярославцеву
Модифицированный доступ с отступом от края десны, минимизирующий травму прикреплённой десны.
Деэпителизация - удаление верхнего слоя (эпителия) забранного лоскута, как с неба, так и с бугра. Обычно проводится с помощью того же лезвия 15 или 15с, которым вы осуществляли забор.
⠀
Но я рекомендую все-таки поменять лезвие, т.к. чем острее будет инструмент, тем более филигранно вы сможете срезать верхний слой, одним движением, без зазубрин и перепадов на лоскуте, где могу задерживаться кровяные сгустки и инфекция.
Ведь чем плотнее будет
прилегать лоскут к реципиентом ложу, тем больше вероятность приживления и роста ССТ.
⠀
Конечно, это зависит от качества лезвий, иногда лезвие настолько качественные, что им можно работать всю операцию, а есть те, которых хватает на 1 линейный разрез.
Как я сказал ранее, зубы, пролеченные резорцин-формалиновым методом чаще всего хрупкие, постоянно скалываются, их трудно удалить, просто наложив щипцы, и вывихнуть.
Здесь много зависит от того, чем вы пилите и какие инструменты используете.
⠀
Поэтому делюсь с вами ключевыми инструментами, которые сделают ваше удаление максимально быстрым и комфортным:
⠀
1. Серповидная гладилка и скальпель 15с для сепарации периодонта.
⠀
2. Фреза Линдемана Komet Dental: зелёная (SP2008.314) или синяя (H254LE.314.012). Бывает с коротким и длинным хвостовиком.
⠀
3. Прямой элеватор с С-образным изгибом на конце и зубчатыми/заострёнными гранями 2 мм, 3 мм.
⠀
Также пригодятся и другие элеваторы/щипцы в зависимости от клинического случая. Не ограничивайтесь только этими.
5 способов закрытия ороантрального сообщения:
1. Мобилизация трапециевидного щёчного лоскута.
2. VIP-ST по Э. Скаляру.
3. Аутотрансплантация свободных тканей.
4. Ротация языкообразного нёбного лоскута.
5. Применение резорбируемых/нерезорбируемых мембран.
⠀
О каждом способе, плюсах и минусах, уже рассказал в своём профиле
Измерение плотности кости по КЛКТ при планировании операции.
⠀
Программа покажет числовое значение — это не абсолютные HU, но их можно сравнивать между участками.
⠀
Misch предложил использовать ориентировочные диапазоны и относительную оценку в зоне имплантации.
Классификация по Misch (адаптированная под КЛКТ):
⠀
D1 ﹥ 1000 HU.
Плотная кортикальная кость. Практически отсутсвует (или полностью) губчатое вещество.
⠀
D2 - 700–1000.
Плотная губчатая с хороши объёмом кортикального слоя.
⠀
D3 - 400–700.
Средняя губчатая кость с небольшим компонентном тонкого кортикального слоя.
⠀
D4 ﹤ 400 HU.
Мягкая губчатая кость.
⠀
КЛКТ — не даёт точных HU, но может использоваться для относительной оценки плотности.
Самое главное — сравнивать разные участки у одного пациента на одном скане, а не искать точную цифру.
Определяем заглубление имплантата по биотипу мягких тканей
Основные принципы наложения шва
Краткий протокол открытого синус-лифтинга и одномоментной имплантации.
⠀
В данном случае отсутствует 2.6 зуб с остаточной высотой нативной кости - 4 мм, что является прямым показанием к ОСЛ и возможной одномоментной имплантацией.
⠀
Весь кейс и не только вы можете увидеть в моем ТГ-канале, где мы ежедневно активно делимся и разбираем клинические случаи, ссылка в шапке профиля.
1 сутки - гемостаз и образование сгустка.
После удаления зуба и установки имплантата начинается активное формирование кровяного сгустка вокруг имплантата.
Кровь заполняет пространство между стенками лунки и титаном, образуется матрикс для будущей кости.
1-3 сутки - фаза воспаления.
Активация макрофагов, нейтрофилов.
Выработка цитокинов и факторов роста.
3-14 сутки - пролиферация и начало остеогенеза.
Фибробласты, остеобласты и эндотелиальные клетки начинают миграцию в пространство между костью и имплантатом.
Формируется грануляционная ткань, далее преостеоидная ткань.
Начинается формирование новой костной ткани, особенно с апикальной и латеральных стенок лунки.
2-8 неделя - костная трансформация.
Незрелая (фиброзная) кость начинает заменяться на трабекулярную кость.
Увеличивается количество костных балок вокруг имплантата.
Начинается процесс остеоинтеграции — костные клетки прикрепляются к поверхности имплантата, особенно в микропорах и шероховатостях.
6-12 недель - стадия ремоделирования.
Постепенное формирование зрелой кости
Ремоделирование кости на границе имплантат/кость.
Возможна резорбция вестибулярной стенки.
Вертикальная костная пластика по Ф. Кури в области выраженного дефекта зубов 2.2, 2.3.
⠀
Наверное, для меня и не только, восстановление вертикальных дефектов являться самым сложным в хирургии полости рта.
Это объяснятся не ясным прогнозом лечения, высоким риском ошибок и осложнений. Каждая неудача костной пластики осложняет и снижает успех следующей попытки реконструкции.
⠀
В данном клиническом случае мы уже получили осложнение, которое удалось решить на очень раннем периоде благодаря динамическому наблюдению пациента.
⠀
Все подробности я опубликую в ТГ-канале, ссылка в шапке профиля.
Краткий протокол планирования птеригоидного имплантата.
⠀
Как правило, платформу имплантата мы ориентируем на 2 моляр верхней челюсти, а апекс проецируем на один из крыловидный отростков клиновидной кости.
Классический протокол подразумевает ориентир на медиальный крыловидный отросток, как более выраженный и кортикальный фрагмент кости.
⠀
Но сейчас это является условным правилом и допустимо устанавливать имплантат в латеральном отроке или межкоыдовидной области, если летательный отросток выражен лучше, или мы уже достигли хорошие показатели торка в этой зоне.
⠀
В зависимости от анатомии бухты синуса, существует классификация отношения имплантата к синусу (PAGA).
ТОП 3 главных инструмента при удалении зуба мудрости.
⠀
1️⃣ Серповидная гладилка - универсальный инструмент. С ее помощью можно выполнить сепарацию связок зуба, лоскута, кюретаж, удерживание тканей зондирование и пр.
⠀
2️⃣ Прямой элеватор с С-образной зубчатой поверхностью размером до 2-3 мм. Идеально подходит для практически любого межзубного промежутка. (Артикул: 13-4BCZ)
⠀
3️⃣ Бор Линдемана (Komet Dental, Артикул: H162SXL.314.014)
Зелёная маркировка, D=1.4.
В считаные секунды распилит любой зуб и курсирую ткань, имеет 3 вида длин хвостовика.
Частичная экструзия ретенированного и дистопированного зуба мудрости.
⠀
В данном клиническом случае корни 3.8 зуба располагаются очень плотно к каналу нижней челюсти и буквально оплетают канал с двух сторон.
Удаление такого зуба классическим прямым подходом может привести к травме канала, нерва и стойкой парестезии.
⠀
Чтобы этого избежать выполнили очень редкую для нас манипуляцию, установку ортодонтического мини-винта, позволяющего осуществить частичную экструзию.
⠀
Экструзия решает 2 проблемы:
1. Смешение корней зуба от канала нижней челюсти.
2. Увеличивается подвижность зуба (после фрагментации, части зуба гораздо легче удаляются).
⠀
Друзья, видео доступа, установки винта, кнопки и резиновой тяги я уже опубликовал в ТГ-канале
Протокол Hernández‑Alfaro, описанный в 2008, лёг в основу клинической тактики при перфорациях мембраны и зависит от размеров перфорации:
⠀
﹤5 мм → мобилизация, изоляция коллагенновой мембраной/наложение швов.
⠀
5–10 мм → двойная изоляция, швы + мембрана, мембрана+ пины.
⠀
10 мм + → методика парашют (лично я выбираю эту методику);
блоковая костная пластика, щечно-жировой лоскут, возможна отсрочка на 2-3 месяца.
⠀
Hernández-Alfaro F, Torradeflot MM, Marti C. Prevalence and management of Schneiderian membrane perforations during sinus-lift procedures. Clin Oral Implants Res. 2008 Jan;19(1):91-8. doi: 10.1111/j.1600-0501.2007.01372.x. Epub 2007 Oct 23. PMID: 17961185.
Мобилизация язычного лоскута - важный этап при выполнении костной пластики в области нижней челюсти.
⠀
Ушивание раны при любимых реконструктивных вмешательствах должно быть пассивным, без видимого натяжения. В области нижней челюсти это достигается с помощью мобилизации вестибулярного и язычного лоскутов.
⠀
Язычный лоскут удлиняется тупым способом, как правило, с помощью серповидной гладилки.
Достаточно лишь удерживать пинцетом одной руки лоскут, а другой рукой гладилкой «растянуть» основание лоскута, таким образом удлинить его.
Количество костного материала для отсроченного ОСЛ (среднестатистические замеры):
⠀
🔩 - 1 г костного материала (S фракция)
🔩🔩 - 1.5 г
🔩🔩🔩 - 2.0 г +
⠀
При этом, я всегда пользуюсь правилом: «Аугментируй синус столько, сколько влезает».
Поэтому рекомендуется всегда иметь дополнительно резервную порцию косного материала - 0.5 г, на случай, если не хватило заранее спланированного объёма.
⠀
Если выполняете ОСЛ с одномоментной имплантацией, то как правило, костного материала требуется в 1.5-2 раза меньше.